2025年7月11日，国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整正式启动。符合条件的申报主体可在7月11日至20日期间，通过国家医保服务平台进行网上申报。此次调整首次新增商保创新药目录，是本次调整的最大亮点。具体情况如下：商保创新药目录介绍： 定义与定位：商保创新药目录由国家医保局主导制定，聚焦创新程度高、临床价值显著但超出基本医保“保基本”定位的药品，如高价肿瘤创新药、基因治疗药物、部分罕见病特效药等。其定位是作为基本医保目录的补充，通过商业健康保险，如百万医疗险、惠民保等提供支付支持，满足患者多元化用药需求。 与基本医保目录关系：商保创新药目录和基本医保目录不是简单的替代关系，而是互补关系。既能更好满足患者用药需求，也能支持创新药发展，还有利于健全多层次医疗保障体系，减轻基本医保负担，形成共同保障人民群众健康的合力。申报相关规定： 申报条件：5年内上市的独家新药或罕见病用药可申报商保创新药目录。目录外新药需在2020年1月1日至2025年6月30日获批；适应症重大变化药品需在此窗口期获药监部门批件；罕见病用药需明确标注国家卫健委罕见病目录中的适应症。 申报方式：企业可单独申报商保目录或“双报”基本目录，若专家评审认为某药同时符合两个目录条件，优先谈判基本目录，失败后再进入商保价格协商环节。配套支持措施：商保目录药品可豁免基本医保自费率考核，符合条件的病例不纳入按病种付费范围。这实质上是为创新药构建了“医保保基本，商保接高端”的分层支付体系，为创新药开辟“第二战场”。价格协商机制：商保创新药目录在价格协商阶段采用“保密协商”机制，不同于医保谈判的公开竞价，这一规定对于创新药出海有很大的意义。调整工作安排：2025年药品目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判/竞价/协商和公布结果5个阶段。国家医保局将于10月至11月公布药品目录调整结果，并发布2025年基本医保目录和商保创新药目录，同时组织地方做好落地执行工作。
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