严查欺诈骗保！国家医保局开展“百日行动”

xinwen.mobi · 发表于 2025-10-6 01:14:40

国家医保局于2025年9月启动的医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，是继医保基金监管常态化后的一次集中攻坚行动，旨在通过精准打击、部门协同等手段，守护参保人的“救命钱”。以下从行动背景、核心任务、实施手段及阶段性进展四个维度展开解析：一、行动背景与目标此次“百日行动”（2025年9月24日-12月31日）被定位为医保基金专项整治的“突击战”，核心目标是基本肃清两定机构（定点医疗机构、定点零售药店）倒卖医保回流药违法行为，同时遏制违规超量开药、生育津贴骗保等高频问题。医保基金作为民生保障的重要支撑，近年来欺诈骗保手段呈现专业化、链条化特征，例如倒卖回流药形成“开药-回收-转卖”黑色产业链，不仅导致基金流失，还扰乱药品市场秩序，因此亟需通过集中整治形成震慑。二、三大核心整治任务国家医保局明确了针对性的治理重点，覆盖药品流通、诊疗行为、社保申领三大领域，形成全链条监管闭环：（一）倒卖医保回流药全面治理聚焦医保药品非法流通的关键环节，重点查处两类主体的违规行为：定点医药机构：伪造处方、空刷医保凭证、串换药品、诱导参保人“冲顶消费”（如鼓动参保人用完年度医保额度购药后回收）、不扫码销售等行为；上下游关联主体：药品批发企业伪造随货同行单“洗白”回流药、药贩子非法收购转卖等，此类线索将移送公安、药监等部门联查联办。（二）违规超量开药专项核查依托大数据监测技术，精准识别异常诊疗行为：重点核查场景：远超临床用量开药（如慢性病患者单次开具远超月均需求的药品）、处方与诊断不符（如感冒患者开具抗癌药）、冒名购药、跨机构重复购药等；深挖利益链条：严查医生接受“处方提成”、与骗保团伙串通收集参保人信息（尤其是老年人、慢特病患者群体）、虚构诊疗记录等行为，涉嫌违法的线索将移送公安部门。（三）生育津贴骗保专项治理针对社保申领环节的造假行为，重点打击三类骗保情形：- 伪造出生证明、住院记录等材料“造假申领”；- 虚构劳动关系“挂靠参保”（如无业人员通过中介挂靠企业参保骗领津贴）；- 虚报缴费基数“抬高标准”（如企业为提高员工津贴额度，违规提高社保缴费基数）。三、强力实施手段与惩戒措施为确保整治效果，国家医保局明确了“严查严打、联合惩戒”的执行路径：技术赋能监管：通过药品追溯码监测异常购药行为，结合重点药品清单（如易倒卖的慢性病药、高价药）开展靶向核查；跨部门协同：建立医保、公安、市场监管、卫生健康等多部门联查机制，实现线索移送、案件查办、结果反馈的闭环管理；从重处罚震慑：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，对查实的机构和个人采取追回基金、中止医保协议（最长6个月）、取消定点资格等措施，涉嫌犯罪的移送司法机关。四、阶段性进展与典型案例截至目前，多地已披露初步整治成果，典型案例反映出欺诈骗保的常见模式及处罚力度：医疗机构违规案例：兰州颐康医院通过免费接送诱导参保人低标准入院，涉及违规基金4.2万元，被中止医保协议6个月；兰州中西医结合医院存在“挂床住院”（患者未实际住院却产生住院费用），相关科室医保协议被暂停3个月；零售药店违规案例：德生堂医药兰州某门店伪造处方套取医保门诊统筹基金，被取消门诊统筹定点资格并中止医保协议6个月；多地集中整治成效：西藏那曲市检查定点医药机构295家次，追回违规资金22.3万元，解除1家药店医保协议；昌都市查实违规线索456条，追回基金425.6万元。此次“百日行动”不仅聚焦短期问题清零，更强调通过案例曝光、普法宣传强化长期监管效果。国家医保局明确要求各地公开典型案例，推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”的观念深入人心，同时鼓励社会监督，形成全民参与的基金监管氛围。对于参保人而言，需注意保管好医保凭证，避免出借他人使用，同时警惕“代开药、高价收药”等骗局，共同维护医保基金安全。

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